U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Diarree (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de derde herziening van de NHG-Standaard Acute diarree uit 2014.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek diarree (bacteriën)
  2. Diagnostiek diarree (protozoa)

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Fecesonderzoek op pathogene bacteriën en protozoa gebeurt bij voorkeur met behulp van DNA-diagnostiek (PCR), in plaats van met de feceskweek of Triple Feces Test (TFT).
  • Als DNA-materiaal van één of meer specifieke bacteriën met PCR wordt gedetecteerd, volgt een feceskweek en bepaling van het resistentiepatroon.

ICPC-codering

D11 Diarree

D70 Infectieuze diarree, dysenterie

D73 Veronderstelde gastro-intestinale infectie

Inleiding

Acute diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan veertien dagen bestaat; de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk. De oorzaak van acute diarree is meestal infectieuze gastro-enteritis. Bij een ziekteduur van één week of korter worden over het algemeen vooral virale en bacteriële verwekkers gevonden; bij een langere ziekteduur zijn dit vaker parasitaire verwekkers.

Infectieuze oorzaken van diarree zijn:

  • Viraal: norovirus, rotavirus, sapovirus, bepaalde typen adenovirussen en astrovirussen.
  • Bacterieel: Campylobacter-species (vooral C. jejuni en C. coli); Shigella-species (vooral S. sonnei, verder S. flexneri en S. dysenteriae); Yersinia enterocolitica; Salmonella-species; Clostridium-species (vooral C. difficile, verwekker van antibioticageassocieerde diarree, en C. perfringens); Escherichia coli-species (vooral enterotoxische E. coli (ETEC) en de enteroaggregatieve E. coli (EAEC), maar ook de enterohemorragische E.coli (EHEC) ook wel shigatoxineproducerende E. coli (STEC) genoemd). 
  • Protozoa: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cystoisospora belli, Cycloisospora cayetanensis.De pathogeniciteit van Dientamoeba fragilis en Blastocystis spp. (voorheen Blastocystis hominis) staat ter discussie. 
  • Helminthen: wormen veroorzaken vrijwel nooit diarree.

Andere oorzaken van diarree zijn onder andere: onlangs gestarte medicatie, acute appendicitis, diverticulitis/colitis, prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie met als gevolg paradoxale diarree, luchtweginfecties bij kinderen, lactose-intolerantie, steatorroe, overmatig gebruik van suikers of de zoetstof sorbitol.1

Acute diarree gaat meestal zonder behandeling vanzelf over; fecesdiagnostiek is zelden geïndiceerd. Bij bepaalde indicaties is onderzoek van de feces op bacteriën en protozoa aangewezen (zie paragraaf 1 en 2).
Onderzoek gericht op de aanwezigheid van virussen wordt niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk omdat het geen gevolgen heeft voor het beleid. Voor patiënten in zorginstellingen en kinderdagverblijven gelden andere richtlijnen en is bij een uitbraak overleg met de GGD gewenst.

Zie voor meer informatie over de pathofysiologie en epidemiologie van diarree de NHG-Standaard Acute diarree.

1. Diagnostiek diarree (bacteriën)

Bepalingen

  • PCR Campylobacter 
  • PCR Salmonella
  • PCR Shigella 
  • PCR Enterohemorrhagische coli (EHEC/STEC) 
  • PCR Yersinia
  • feceskweek (indien PCR niet beschikbaar is)
  • Clostridium difficile

Indicatie

Fecesonderzoek is geïndiceerd in de volgende situaties:

  • bij zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree of bloed bij de ontlasting, opdat bij een eventuele opname of behandeling met antibiotica de verwekker eerder bekend is;
  • bij immuungecompromitteerde patiënten, opdat zo nodig een specifieke behandeling kan worden ingezet;
  • bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen als naar het oordeel van de huisarts gevaar voor verspreiding van de infectie aanwezig is (dit betreft patiënten werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector, belast met de beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging van andere personen of verblijvend in een instelling (kinderdagverblijf en dergelijke) waar al twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn);
  • eventueel bij persisterende klachten (langer dan tien dagen).

Op het aanvraagformulier moeten de klinische gegevens zoals ziekteduur, koorts, bloedbijmenging, antibioticagebruik en recent verblijf in het buitenland worden vermeld.

  • Fecesonderzoek op bacteriën moet in elk geval gericht zijn op Campylobacter en Salmonella.
  • Onderzoek op Escherichia coli wordt niet aanbevolen bij acute diarree, maar als er sprake is van bloederige diarree wordt onderzoek op EHEC (of STEC) ingezet.
  • Onderzoek op Shigella wordt vooral aanbevolen bij diarree na verblijf in de (sub)tropen.
  • Onderzoek op Yersinia wordt niet aanbevolen, tenzij er aanhoudende buikpijn en/of diarree in combinatie met gewrichtsklachten bestaat.
  • Bij diarree na ziekenhuisopname en antibioticagebruik in de voorafgaande drie maanden kan onderzoek op Clostridium difficile worden overwogen.

Bij een diarreeduur van meer dan tien dagen kan ook onderzoek op protozoa worden aangevraagd (zie paragraaf 2).

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

De toegepaste technieken voor fecesonderzoek verschillen per laboratorium. Naast de conventionele methoden, zoals feceskweek en Triple Feces Test (TFT), is voor een groot aantal bacteriën en voor diverse parasieten ook DNA-diagnostiek beschikbaar. Met de polymerasekettingreactie (PCR), een nucleïnezuuramplificatietest (NAAT), wordt een fecesmonster onderzocht op DNA-materiaal van een of meer specifieke micro-organismen. Veelal wordt een multiplex PCR gebruikt, een techniek waarmee naar meerdere verwekkers tegelijk wordt gezocht.

PCR-onderzoek op DNA-materiaal van een micro-organisme is sneller (PCR: < 24 uur; kweek: 3-5 dagen) en gevoeliger dan conventioneel onderzoek met feceskweek of TFT.

In een Nederlands onderzoek werden 28.185 fecesmonsters onderzocht met multiplex PCR (S. enterica, C. jejuni, G. lamblia, STEC en Shigella/entero-invasieve E. coli (EIEC)) en/of kweek en microscopisch onderzoek.
Bij 19,2% van de monsters was de PCR positief. Met de conventionele methoden (kweek of microscopie) werd in 6,4% van de monsters een micro-organisme aangetoond. De monsters waarin de PCR een micro-organisme aantoonde werden ook onderzocht met kweek en microscopie. Deze was positief bij 76,8% (C. jejuni), 58,1% (G. lamblia), 88,9% (S. enterica), 16,8% (STEC) en 18,1% (Shigella/EIEC) van de monsters.2

DNA-diagnostiek heeft als nadeel dat die organismen worden gemist die niet in de test zijn meegenomen. Daarnaast kan deze methode geen onderscheid maken tussen Shigella en EIEC. Bovendien kan met PCR geen resistentiepatroon worden bepaald van een gevonden bacterie; bij een klinische relevante positieve uitslag zal dus alsnog een feceskweek nodig zijn om het resistentiepatroon vast te stellen. Deze kan dan worden uitgevoerd met de al aangeleverde feces waarop de PCR-diagnostiek is gedaan.
Als PCR beschikbaar is, dan heeft dit de voorkeur gezien de betere testeigenschappen.

De feces wordt in de koelkast bewaard en binnen 24 uur bij het laboratorium ingeleverd.

Voor de diagnostiek van Clostridium difficile zijn vele tests beschikbaar, meestal gebaseerd op de detectie van toxinen. Over het algemeen wordt gebruikgemaakt van enzyme immuno assay (EIA, sneltest). Bij een sterk klinisch vermoeden van een C. difficile-infectie en in een epidemische situatie is het raadzaam om een negatieve screeningstest (EIA) te herhalen of een PCR of kweek met toxinebepaling te verrichten. Dit omdat de sensitiviteit van de meeste EIA’s kleiner is dan 80%. Voor de bepaling van toxine van C. difficile moeten de feces in de koelkast worden bewaard.3

Referentiewaarden

Bacteriën

  • PCR
  • feceskweek

dichotome testuitslag

Verder beleid

Als de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, geeft de huisarts zo nodig gericht antibiotica op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling.
Voor bacillaire dysenterie (shigellose), buiktyfus (Salmonella typhi), paratyfus A, B en C (S. enterica serotype paratyphoid A/B/C, S. schottmülleri, S. hirschfeldii), cholera (V. cholerae), listeriose (L. monocytogenes), botulisme en bij een voedselvergiftiging of voedselinfectie (na het stellen van de diagnose bij ≥ 2 patiënten) geldt voor de arts een meldingsplicht aan de GGD binnen 24 uur (zie bijlage Melding infectieziekten).

2. Diagnostiek diarree (protozoa)

Bepalingen

  • PCR Giardia lamblia
  • PCR Entamoeba histolytica
  • PCR Cryptosporidium
  • PCR Cystoisospora belli
  • PCR Cystoisospora cayetanensis 
  • TFT (indien PCR niet beschikbaar)

Indicatie

Als diarree langer dan tien dagen duurt, verdient het aanbeveling om ook onderzoek naar protozoa te verrichten.

  • Dit onderzoek moet in eerste instantie gericht zijn op Giardia lamblia.
  • De feces worden ook onderzocht op Entamoeba histolytica na verblijf in de (sub)tropen.
  • Vanwege de twijfelachtige pathogeniciteit wordt fecesonderzoek op Dientamoeba fragilis of Blastocystis spp afgeraden. 
  • In de NHG-Standaard Acute Diarree (2014) staat dat bij kinderen met persisterende buikpijn én diarree , indien bovengenoemde onderzoeken geen verklaring voor de klachten hebben opgeleverd, diagnostiek naar Dientamoeba fragilis kan worden gedaan. Na publicatie van deze standaard verschenen onderzoek toont echter dat aanwezigheid van Dientamoeba fragilis niet geassocieerd lijkt te zijn met gastrointestinale klachten bij kinderen.4,5
  • Bij aanhoudende diarree overweegt de huisarts om (in tweede instantie) meer uitgebreid parasitologisch fecesonderzoek te laten verrichten, zo nodig in overleg met de tweede lijn en afgestemd op de situatie van de patiënt. In dit geval kan het onderzoek zich richten op Cryptosporidium, Cystoisospora belli en Cystoisospora cayetanensis (vooral na verblijf in de (sub)tropen). Cryptosporidium kan vooral bij kinderen en immuungecompromitteerde patiënten tot relatief ernstige en langdurige diarree leiden. Bij gezonde mensen is de infectie meestal self-limiting. 

Naast de in paragraaf 1 genoemde aanvraaggegevens moeten ook beschreven worden:

  • het beloop van de koorts; 
  • andere ziekteverschijnselen;
  • de precieze locatie en data van een eventueel verblijf in het buitenland.

Deze gegevens kunnen behulpzaam zijn bij het onderzoek.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • Ook bij onderzoek op protozoa verdient moleculaire diagnostiek in de vorm van een PCR-test de voorkeur, vanwege de betere sensitiviteit en specificiteit van die test en het sneller beschikbaar zijn van de uitslag in vergelijking tot conventionele diagnostiek (TFT) (zie paragraaf 1). Bovendien kan met moleculaire diagnostiek de pathogene Entamoeba histolytica worden onderscheiden van de onschuldige Entamoeba dispar, wat met conventionele technieken niet mogelijk is.
  • Als het onderzoek op DNA van parasieten in de feces nog niet mogelijk is, worden de feces bij voorkeur op twee verschillende dagen zo vers mogelijk ingestuurd, of kan de TFT worden ingezet. Bij de TFT worden twee van de drie fecesmonsters gefixeerd. Voordeel van de beoordeling van gefixeerde feces is dat hierin de vegetatieve vormen van protozoa beter aantoonbaar zijn. Bij vergelijkend parasitologisch onderzoek van met natriumacetaat-acetylzuur-formaline (SAF) gefixeerde feces en verse, niet-gefixeerde feces van 170 patiënten uit de huisartsenpraktijk (duur diarree meer dan 1 week) en 77 asielzoekers, bleek de kans op het aantonen van de protozoa Entamoeba histolytica/dispar, Giardia lamblia en Dientamoeba fragilis in de met SAF gefixeerde monsters het grootst.6 Een ander voordeel van het werken met gefixeerde feces is dat deze niet meteen beoordeeld hoeven te worden.

Referentiewaarden

Protozoa

  • PCR
  • TFT

dichotome testuitslag

Verder beleid

Als de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, geeft de huisarts zo nodig gericht behandeling op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling. Behandeling tegen niet-pathogene protozoa, zoals Dientamoeba fragilis, is niet noodzakelijk. Zie voor de gerichte behandeling de NHG-Standaard Acute diarree.

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Diarree

Acuut, bij ernstig ziek zijn

□ Campylobacter, Salmonella (PCR, indien niet beschikbaar: feceskweek)
□ Shigella □ Yersinia □ EHEC/STEC 
□ Clostridium difficile

Klachtenduur > 10 dagen

□ Giardia lamblia (PCR, indien niet beschikbaar: TFT)
□ Entamoeba histolytica 
□ Cryptosporidium, Cystoisospora belli en Cystoisospora cayetanensis 

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acute diarree, 2014.
  2. De Boer RF, Ott A, Kesztyüs B, Kooistra-Smid AMD. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. J Clin Microbiol 2010;48(110):4140. 
  3. RIVM. LCI-richtlijn Clostridium difficile. Geraadpleegd op 11 augustus 2014.
  4. Holtman GA, Kranenberg JJ, Blanker MH, Ott A, Lisman-van Leeuwen Y, Berger MY. Dientamoeba fragilis colonization is not associated with gastrointestinal symptoms in children at primary care level. Fam Pract 2016; 1-5. 
  5. Weel JFL, Schuurs T, Mulder B, Bruijnesteijn van Coppenraet LES, van der Zanden AGM, van der Reijden W, Ruijs GJHM. PCR-fecesonderzoek bij gastro-enteritis. Huisarts en Wetenschap 2016;7:297-301.
  6. Mank TG. De winst van het parasitologisch onderzoek van gefixeerde ontlasting. NedTijdschrKlinChem 1999;24:52-5.