U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Neonatale icterus (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de herziening van de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode uit 2012 en op de CBO-Richtlijn Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek hyperbilirubinemie

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • De afkapwaarden voor het totaalserumbilirubine zijn gewijzigd, rekening houdend met het risico van de baby.

ICPC-codering

D13 Geelzucht

Inleiding

Dit hoofdstuk bespreekt de bepalingen bij het vermoeden van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen die zijn geboren na een zwangerschapsduur van > 35 weken, conform de NHG- en CBO-richtlijnen.1-3

De afgeleide richtlijnen voor huisartsen zijn te vinden op www.babyzietgeel.nl.

Een tijdelijk tekort aan glucuronyltransferase en een verhoogde enterohepatische kringloop veroorzaken de stijging van het bilirubinegehalte bij zuigelingen. Het fysiologische bilirubinemiegehalte wordt zelden hoger dan 200 micromol/l. Een binnen 24 uur na de geboorte ontstane icterus en nog geelzien op de leeftijd van 3 weken zijn pathologisch.

Icterus neonatorum komt bij gezonde voldragen zuigelingen veel voor en moet tot op zekere hoogte als fysiologisch beschouwd worden. In de regel bereikt een zichtbare icterus zijn hoogtepunt op de derde of vierde levensdag.

Het beleid is afhankelijk van:

  • de leeftijd in dagen;
  • de gevonden waarden;
  • de risicogroep van het kind.

Bij een verhoogd risico is de neurotoxiciteit van het totaalserumbilirubine (TSB) verhoogd en zijn de afkapwaarden voor fototherapie en wisseltransfusie lager.

Hyperbilirubinemie kan een acuut beeld geven met sufheid, hypotonie en slecht drinken, gevolgd door prikkelbaarheid, hypertonie met overstrekken en huilen met een hoge toon. Ook is er een chronisch beeld met psychomotore retardatie, athetotische cerebrale parese, verticale blikparese en gehoorstoornissen.

Naar schatting maken jaarlijks 1500 - 2000 kinderen een klinisch relevante hyperbilirubinemie door. In 100 - 200 gevallen ontwikkelt zich bij hen een ernstige hyperbilirubinemie, dat wil zeggen een concentratie van totaalserumbilirubine > 420 micromol/l, en 50 - 100 kinderen ondergaan een wisseltransfusie.

Preventie

Preventie geschiedt door bepalen van bloedgroep, resusfactor en irregulaire antistoffen bij alle zwangere vrouwen.

De kans op het ontstaan van hyperbilirubinemie is verhoogd bij (zie Tabel 1):

  • bloedgroepantagonisme en andere hemolytische aandoeningen, zoals deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) en sferocytose;
  • randprematuriteit (35 - 37 weken zwangerschapsduur);
  • bloeduitstortingen of cefaal hematoom;
  • Oost-Aziatische afkomst.

De kans op hyperbilirubinemie is verder verhoogd bij een groot gewichtsverlies door onvoldoende voedselinname.2

Hoge voorafkans
Matig verhoogde voorafkans
Lage voorafkans

Icterus binnen 24 uur na de geboorte

Icterus 24-48 uur na de geboorte

Geen icterus 72 uur na geboorte

Bloedgroepincompatibiliteit, andere antagonismen of andere hemolytische aandoeningen (o.a. G6PD-deficiëntie, sferocytose)

Broer of zus heeft fototherapie/icterus gehad

 

Randprematuriteit 35-36+6 weken

Zwangerschapsduur 37-38 weken

Zwangerschapsduur > 41 weken

Cefaal hematoom of blauwe plekken

 

 

Voeding bestaande uit alleen borstvoeding, vooral als dit niet optimaal verloopt en het gewichtsverlies groot is

 

Kortdurende borstvoeding

Oost-Aziatische afkomst

Macrosomie bij maternale diabetes

Negroïde huidskleur

 

Mannelijk geslacht

 

 

Maternale leeftijd > 25 jaar

 

TSB minder dan 50 micromol/l onder fototherapiegrens

TSB tussen 50 en 100 micromol/l onder fototherapiegrens

TSB meer dan 100 micromol/l onder fototherapiegrens

Tabel 1 Risicosituaties voor het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie bij pasgeborenen die zijn geboren na een zwangerschapsduur van < 35 weken.2,3

Voorafkans bij een aantal risicosituaties voor hyperbilirubinemie bij ogenschijnlijk gezonde zuigelingen; G6PD = glucose-6-fosfaatdehydrogenase; TSB = totaalserumbilirubine.

1. Diagnostiek hyperbilirubinemie

Bepalingen

  • totaalserumbilirubine

Indicatie

Bij de inschatting of er sprake is van een pathologische icterus moet de algemene toestand van de zuigeling meegewogen worden, zoals voedselinname, mictie en defecatie, gewichtscurve en temperatuur. Inschatting van de mate van icterus is lastig, vooral bij kunstlicht en bij kinderen met een donkere huid. Bepaal daarom bij twijfel het totaalserumbilirubine.

Bij zuigelingen die na 3 weken nog steeds geelzien kan eventueel ook het TSB bepaald worden ter opsporing van hemolytische aandoeningen zoals G6PD-deficiëntie. Dan moet naast het TSB ook de concentratie geconjugeerde bilirubine bepaald worden. 

Achtergronden bij de bepalingen

Bilirubine wordt in het algemeen spectrofotometrisch bepaald in bloed dat verkregen is door een hielprik.4

Referentiewaarden

De afkapwaarden zijn zodanig vastgesteld dat er geen risico is op neurologische, gehoor- en cognitieve stoornissen. Voor de afkapwaarden voor het totaalserumbilirubine wordt verwezen naar Figuur 1. Houd daarbij rekening met de mate van risico dat de baby heeft (zie Tabel 2).

Figuur 1 Interventiegrenzen van de concentratie van totaalserumbilirubine  voor fototherapie (FT) en wisseltransfusie (WT) naar de leeftijd in uren, voor neonaten met hyperbilirubinemie; kinderen met een laag, matig en hoog risico (zie Tabel 2 voor de uitleg over risicogroepen).2-3

Risicogroep
Omschrijving

Laag risico

≥ 38 weken zonder risicofactoren*

Matig risico

≥ 38 weken met 1 of meer risicofactoren* of

35 - 37 weken + 6 - 7 dagen zonder risicofactoren*

Hoog risico

35 – 37 weken + 6 - 7 dagen met 1 of meer risicofactoren*

Tabel 2 Risicogroepen voor progressieve hyperbilirubinemie en bilirubineneurotoxiciteit bij neonaten met ongeconjugeerde hyperbilirubinemie.2,3

* Risicofactoren:

  • bloedgroepantagonisme (Resus, ABO en andere);
  • G6PD-deficiëntie;
  • asfyxie: Apgarscore < 5 na 5 minuten of navelstrengbloed pH < 7,0;
  • lethargie: sufheid, slecht drinken;
  • temperatuurinstabiliteit: koorts > 38,5 of ondertemperatuur < 36,0;
  • klinisch vermoeden van sepsis;
  • serumalbumine < 30 gr/l.

Verder beleid

Het beleid is afhankelijk van de hoogte van het TSB en het risicoprofiel. Overleg zo nodig met de kinderarts of raadpleeg de website www.babyzietgeel.nl.

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Neonatale icterus

□ totaalserumbilirubine

Literatuur

  1. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening), 2012.
  2. CBO-Richtlijn Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken.
  3. Dijk PH, De Vries TW, De Beer JJA. Richtlijn ‘Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153:A93.