U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Schildklieraandoeningen (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2011. De aanpassingen zijn gebaseerd op de tweede herziening van de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen uit 2013.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis
  2. Diagnostiek subacute thyreoïditis
  3. Diagnostiek ziekte van Graves
  4. Controle behandeling hypo-/hyperthyreoïdie
  5. Controle van subklinische schildklierfunctiestoornissen
  6. Schildklieraandoeningen (in de voorgeschiedenis) tijdens de zwangerschap

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • De diagnostiek bij subklinische hypo- en hyperthyreoïdie is toegevoegd. Vanwege de grote kans op normalisatie van het TSH is het beleid gericht op het vervolgen van de laboratoriumwaarden.
  • De diagnostiek bij zwangere vrouwen met een schildklieraandoening (in de voorgeschiedenis) is toegevoegd.

ICPC-codering

T15 Knobbel/zwelling schildklier

T86 Hypothyreoïdie/myxoedeem

T85 Hyperthyreoïdie/thyreotoxicose

Inleiding

In dit hoofdstuk is de laboratoriumdiagnostiek bij het vermoeden en de controle van schildklierfunctiestoornissen ondergebracht. Zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen voor informatie over de pathofysiologie en epidemiologie.1

1. Diagnostiek bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis

Bepalingen

  • TSH,  indien afwijkend vrij T4

Indicatie

Wanneer op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of voorgeschiedenis van de patiënt een schildklierfunctiestoornis wordt overwogen, is laboratoriumdiagnostiek aangewezen. Allereerst wordt het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) bepaald. Is dit afwijkend, dan wordt ook het vrije T4 (de hoeveelheid niet-eiwitgebonden thyroxine) bepaald. Bepaling van het totale-T4 heeft geen meerwaarde.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • Het TSH wordt in serum of plasma bepaald. De nieuwste generaties immunometrische TSH-bepalingen hebben een meetbereik tot 0,01 mU/l.
    Rege et al. onderzochten de testeigenschappen van TSH-bepaling bij 357 patiënten. De diagnose werd gesteld op het klinische beeld en de bepaling van het TSH met een andere methode, het T4 en bij enkele patiënten het vrije T3 en antistoffen. Bij het gebruik van een derde generatie TSH-bepaling zijn de sensitiviteit en specificiteit 92 en 100% voor euthyreoïdie, 100 en 93% voor hypothyroïdie (TSH > 3,5 mU/l) en 100 en 99% voor hyperthyreoïdie (TSH < 0,15 mU/l). Een normaal TSH is dus zo goed als bewijzend voor euthyreoïdie.2
  • Het vrije T4 wordt in serum of plasma bepaald. De biologisch actieve, vrije fractie van het T4 (0,02% van het totale T4) wordt in een of twee stappen met een immunoassay gemeten. De directe equilibrium-dialysemethode voor de bepaling van het vrije T4 wordt als gouden standaard aangemerkt, maar is te duur en te arbeidsintensief voor routinegebruik.
    D’Herbomez et al. onderzochten de testeigenschappen van negen verschillende testkits voor de bepaling van het vrije T4. Zij gebruikten sera van 156 euthyreotische bloeddonoren, 27 patiënten met hyperthyreoïdie en 34 patiënten met een onbehandelde hypothyreoïdie. De diagnose hyper- of hypothyreoïdie was gesteld op grond van het klinische beeld, de bepaling van het TSH en antistoffen, en echografie. Door de afkapwaarden zo te kiezen dat de sensitiviteit voor het aantonen van hypothyreoïdie 100% was, vonden zij voor de verschillende testmethoden een specificiteit van 91,2 tot 100%. Voor hyperthyreoïdie varieerde de specificiteit van 97,9 tot 100%.3
    Bij vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap en bij patiënten die hemodialyse ondergaan, zijn de uitslagen van de vrije-T4-bepaling lager.

Beïnvloeding door geneesmiddelen

Bij de interpretatie van de uitslagen van schildklierdiagnostiek moet rekening worden gehouden met het gebruik van de volgende geneesmiddelen:

  • Lithium- en jodiumhoudende medicatie kunnen schildklierfunctiestoornissen veroorzaken. De effecten zijn meestal twaalf weken na het staken van deze middelen verdwenen.
  • Amiodaron kan zowel een hypo- als een hyperthyreoïdie veroorzaken, die tot zes maanden na het staken van de behandeling kan aanhouden.
  • Orale oestrogenen kunnen tot een (tijdelijke) verlaging van de vrije-T4-spiegel leiden door invloed van oestrogenen op het thyroid binding globulin (TBG). Bij gebruik van levothyroxine kan een (tijdelijke) verhoging van de dosis nodig zijn.
  • Heparine (i.v.) kan onbetrouwbare vrijeT4-uitslagen veroorzaken.

Referentiewaarden4

De referentiewaarden zijn afhankelijk van de leeftijd en kunnen tussen verschillende laboratoria enigszins variëren. Uitgegaan wordt van de referentiewaarden voor TSH en vrij T4 zoals het laboratorium die aangeeft. In Nederland worden voor euthyreotische volwassenen doorgaans de volgende referentiewaarden aangehouden:

TSH

0,4-4,0 mU/l

Vrij T4

9,0-24,0 pmol/l

Verder beleid

Stel de schildklierfunctiestoornis vast op grond van de uitkomsten van de laboratoriumdiagnostiek. Tabel 1 en het stroomschema in de bijlage geven de interpretatie van de mogelijke uitkomsten van het onderzoek en de diagnostische vervolgstappen weer (bijlage Stroomschema Diagnostiek bij vermoeden van een schildklierfunctiestoornis).

Bij vrouwen die binnen een jaar na een bevalling een hyper- of hypothyreoïdie ontwikkelen gaat het hoogstwaarschijnlijk om een post-partumthyreoïditis, die uiteindelijk tot een hypo- of hyperthyreoïdie kan leiden. Persisteert de hypo- of hyperthyreoïdie langer dan een halfjaar, dan is er sprake van een andere onderliggende oorzaak dan een post-partumthyreoïditis. Zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen voor het beleid bij een post-partumthyreoïditis. 

TSH
Vrij T4
Conclusie
NormaalSchildklierfunctiestoornis vrijwel uitgesloten, euthyreoïde
VerhoogdVerlaagdPrimaire hypothyreoïde
VerhoogdNormaalSubklinische hypothyreoïde
VerlaagdVerhoogdPrimaire hyperthyreoïde
VerlaagdNormaalSubklinische hyperthyreoïde
VerlaagdVerlaagdZeldzaam, centrale hypothyreoïde 
VerhoogdVerhoogdZeldzaam, TSH producerend hypofyseadenoom of perifere resistentie schildklierhormoon

Tabel 1. Interpretatie van de gevonden waarden

2. Diagnostiek subacute thyreoïditis

Bepalingen

  • BSE
  • leukocyten

Indicatie

Subacute thyreoïditisis een virale ontsteking van de schildklier. Deze wordt gekenmerkt door hevige pijn in de schildklierregio, koorts, koude rillingen, algehele malaise, een verhoogde bezinking, leukocytose en een tijdelijke thyreotoxicose (overmaat van schildklierhormoon in het bloed) gedurende enkele weken tot maanden. De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld, een verhoogd vrij T4, een verhoogd BSE en leukocytose.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Referentiewaarden4

Leukocyten4-10 x 109/l
BSEzie Algemeen onderzoek
Vrij T4zie paragraaf 1

Verder beleid

De aandoening geneest spontaan. Aan het herstel gaat soms een periode van hypothyreoïdie vooraf.

3. Diagnostiek ziekte van Graves

Bepalingen

  • TSH-receptorautoantistoffen

Indicatie

Bij 70 tot 80% van de patiënten met hyperthyreoïdie is de ziekte van Graves, een auto-immuunziekte van de schildklier, de oorzaak. Andere oorzaken zijn onder andere een (multi)nodulair struma en een subacute thyreoïditis. Bij een (subklinische) hyperthyreoïdie is bepaling van de TSH-receptorautoantistoffen (TSH-R-antistoffen) geïndiceerd, tenzij een subacute thyreoïditis waarschijnlijk is.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

TSH-R-antistoffen hebben dezelfde werking als TSH en stimuleren de aanmaak van T4. TSH-R-antistoffen zijn sterk geassocieerd met de ziekte van Graves. Er zijn echter ook antistoffen met een inhiberende werking; deze komen soms bij hypothyreoïdie voor.4 In een prospectief onderzoek in een populatie onbehandelde patiënten met de ziekte van Graves (TSH verlaagd, T4 verhoogd en positieve scintigrafie; n=263), bleken bij 245 patiënten (94,6%) TSH-R-antistoffen aanwezig te zijn.5

De antistoffen worden bepaald via een competitieve immunochemische methode in het serum. Hiervoor zijn verschillende tests beschikbaar. Het merendeel van deze tests kan niet aantonen of de antistoffen een stimulerende of inhiberende werking hebben.

Referentiewaarden

TSH-R-antistoffen

Afhankelijk van gebruikte test en laboratorium

Verder beleid

De aanwezigheid van TSH-R-antistoffen bij patiënten met hyperthyreoïdie is bewijzend voor de ziekte van Graves. Is de test op antistoffen negatief, dan is een andere oorzaak van de hyperthyreoïdie waarschijnlijk. Zie het Stroomschema in de bijlage voor het verdere diagnostisch beleid. Zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen voor de behandeling van de ziekte van Graves.

4. Controle behandeling hypo-/hyperthyreoïdie

Bepalingen

  • TSH  
  • vrij T4

Indicatie

  • Hypothyreoïdie: thyreoïditis van Hashimoto is een chronische auto-immuunziekte van de schildklier en vormt de belangrijkste primaire oorzaak van hypothyreoïdie. Andere oorzaken van hypothyreoïdie zijn een stille of pijnloze thyreoïditis of iatrogene schade na bijvoorbeeld thyreoïdectomie of behandeling met radioactief jodium. De behandeling van hypothyreoïdie bestaat uit substitutie met levothyroxine. Het instellen van de behandeling wordt gecontroleerd door bepaling van het TSH en vrije T4.
    Antithyroïdperoxidase-(TPO-)antistoffen zijn vaak aantoonbaar bij een thyreoïditis van Hashimoto, maar niet bewijzend voor de aandoening; bepaling ervan wordt daarom niet aanbevolen. Ook voor het vaststellen van de ernst van een thyreoïditis van Hashimoto heeft verdere laboratoriumdiagnostiek, zoals bepaling van titers van autoantistoffen tegen thyreoglobuline en andere bestanddelen van de schildklier, geen toegevoegde waarde.
  • Hyperthyreoïdie (combinatiebehandeling): In verband met de lage incidentie van hyperthyreoïdie in de huisartsenpraktijk is de behandeling hiervan door de huisarts facultatief. Controle van de medicamenteuze behandeling gebeurt iedere zes weken aan de hand van het vrije T4; het TSH hoeft aanvankelijk niet te worden bepaald, aangezien de TSH-waarde pas twaalf weken na aanvang van de behandeling is genormaliseerd.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

TSH

zie paragraaf 1

Vrij T4

zie paragraaf 1

Verder beleid

  • Hypothyreoïdie: Controleer tijdens het instellen van de behandeling om de zes weken het TSH en vrije T4 tot het TSH is gestabiliseerd. Bij een juiste instelling is de patiënt (meestal) klachtenvrij en het TSH en vrije T4 normaal. Controleer deze waarden vervolgens elke drie maanden gedurende een jaar. Daarna volstaat, bij stabiele waarden, jaarlijkse controle van het TSH en vrije T4.
  • Hyperthyreoïdie: Ga bij een goede instelling van de medicatie over op driemaandelijkse controles gedurende het eerste jaar. De medicamenteuze behandeling duurt een jaar. Bepaal na staken van de medicamenteuze behandeling de TSH-spiegel driemaandelijks (voor het eerst zes weken na het staken), om vast te stellen of de patiënt in remissie is. Na een jaar volstaat jaarlijkse controle van het TSH. Wanneer de TSH-spiegel weer te laag wordt, is er sprake van een recidief.

5. Controle van subklinische schildklierfunctiestoornissen

Bepalingen

  • TSH, indien afwijkend vrij T4

Indicatie

  • Een subklinische hypothyreoïdie verklaart zelden de eventuele klachten van de patiënt. Als er klachten zijn, moet er dus naar een andere verklaring worden gezocht. De kans op normalisatie van het TSH is omgekeerd evenredig met de hoogte van het TSH.
    Er is geen reden om de antistoftiter van antithyroïdperoxidase-(TPO-)antistoffen te bepalen aangezien de diagnostische winst daarvan verwaarloosbaar klein is: de kans dat een subklinische hypothyreoïdie overgaat in een manifeste hypothyreoïdie bij patiënten met deze anti-TPO-antistoffen is klein (4,3%) en verschilt weinig van de kans bij patiënten bij wie de antistoffen afwezig zijn (2,6%).
  • Bij een subklinische hyperthyreoïdie ontbreekt een duidelijke relatie met eventuele klachten. De kans dat de schildklierwaarden spontaan normaliseren is zeer groot.
    In het eerste jaar na het stellen van de diagnose is de kans op ontwikkeling van hyperthyreoïdie echter licht verhoogd. De kans hierop is groter indien er TSH-R-antistoffen aanwezig zijn.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

TSH

 

zie paragraaf 1

Vrij T4

 

zie paragraaf 1

Verder beleid

  • Subklinische hypothyreoïdie: bij een TSH < 6 mU/l is de kans op klinische hypothyreoïdie niet verhoogd en is de kans groot dat het TSH spontaan normaliseert. In dit geval wordt er een expectatief beleid gevolgd. Bij een subklinische hypothyreoïdie met TSH > 6 mU/l wordt na drie maanden de bepaling van het TSH en vrije T4 herhaald.
    Indien het TSH bij twee opeenvolgende metingen verhoogd is, dan is er sprake van een subklinische hypothyreoïdie en wordt het TSH jaarlijks bepaald zolang het TSH > 6 mU/l is. De controles kunnen worden gestaakt indien de waarden gedurende enkele jaren stabiel blijven of normaliseren.
  • Subklinische hyperthyreoïdie: controleer het TSH en vrije T4 elke drie maanden gedurende een jaar; controleer vervolgens bij een persisterende subklinische hyperthyreoïdie jaarlijks.

6. Schildklieraandoeningen (in de voorgeschiedenis) tijdens de zwangerschap

Bepalingen

  • TSH
  • Vrij T4
  • TSH-receptorautoantistoffen

Indicatie

Tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan schildklierhormoon toe. Gezonde zwangeren kunnen aan deze extra behoefte voldoen door meer schildklierhormoon te produceren. Bij een maternale hypothyreoïdie is dit niet mogelijk. Hierdoor is een hogere dosering levothyroxine nodig om ervoor te zorgen dat de zwangere euthyreoot blijft. Euthyreoïdie is noodzakelijk voor een goede ontwikkeling van het embryo. On(der)behandelde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op zwangerschapscomplicaties. Hyperthyreoïdie geeft een verhoogd risico op een thyreotoxische storm bij de moeder, vooral rond de baring en het kraambed. Daarnaast is er een verhoogd risico op intra-uteriene groeivertraging en op vroeggeboorte.

Bepaal daarom bij een schildklieraandoening (in de voorgeschiedenis) bij aanvang van de zwangerschap het TSH en vrije T4.

Bepaal daarnaast bij deze patiënten, met uitzondering van degenen met subklinische hypothyreoïdie, de TSH-R-antistoffen, tenzij deze in het verleden al zijn bepaald. TSH-R-antistoffen kunnen de placenta passeren en ook de foetale TSH-receptoren stimuleren. Hierdoor kan foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie ontstaan. TSH-R-antistoffen kunnen ook aanwezig zijn bij zwangeren die in het verleden succesvol behandeld zijn voor hyperthyreoïdie en die een normale of zelfs een verlaagde schildklierfunctie hebben. De TSH-R-antistoffentiter heeft een voorspellende waarde voor het ontstaan van foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

TSH

0,4-4,0 mU/l

Vrij T4

9,0-24,0 pmol/l

TSH-R-antistoffen

afhankelijk van gebruikte test en laboratorium

Verder beleid

Verwijs zwangeren met een (subklinische) hyperthyreoïdie en/of positieve TSH-R-antistoffen naar de internist-endocrinoloog en gynaecoloog.

Vrouwen met een hypothyreoïdie en zonder TSH-R-antistoffen kunnen in de eerste lijn worden begeleid. Bepaal bij hen eenmaal per vier weken het TSH en vrije T4 en streef naar een TSH-waarde tussen de 1 en 2 mU/l.

Bepaal in geval van een subklinische hypothyreoïdie bij aanvang van de zwangerschap het TSH en vrije T4. Als deze normaal zijn of tijdens de zwangerschap normaliseren, volstaat een eenmalige controle na drie maanden. Bepaal bij persisteren van de subklinische hypothyreoïdie het TSH en vrije T4 elke vier weken.

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Schildklierfunctiestoornissen

Diagnostiek

□ TSH, indien afwijkend vrij T4

Vermoeden thyreoïditis

□ BSE, leukocyten

(Subklinische) hyperthyreoïdie (tenzij thyreoïditis)

□ TSH-R-antistoffen

Controle hypo-/hyperthyreoïdie (combinatietherapie)

□ TSH, vrij T4

Controle subklinische hypothyreoïdie (TSH > 6 mU/l) en hyperthyreoïdie

□ TSH, indien afwijkend vrij T4

Literatuur

1. Van Lieshout J, Felix-Schollaart B, Bolsius EJM, Boer AM, Burgers JS, Bouma M, Sijbom M. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen, 2013.

2. Rege V, Mojiminiyi O, Wilcox H, Barron J. Comparison of Kodak Amerlite FT4 and TSH-30 with T4 and TSH as first-line thyroid function tests. Clin Biochem 1996;29:1-4.

3. d'Herbomez M, Forzy G, Gasser F, Massart C, Beaudonnet A, Sapin R. Clinical evaluation of nine free thyroxine assays: persistent problems in particular populations. Clin Chem Lab Med 2003;41:942-7.

4. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM (red). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.

5. Vos XG, Smit N, Endert E, Tijssen JGP, Wiersinga WM. Frequency and characteristics of TBII-seronegative patients in a population with untreated Graves’ hyperthyroidism: a prospective study. Clin Endocrinology 2008;69:311–7.